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肾动脉狭窄支架手术
发布时间: 2017-10-29 来源:新葡亰娱乐场心肾内科 作者:杨赛龙

一、概述

        肾动脉狭窄是由多种病因引起的一种肾血管疾病,临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。只要及时解除肾动脉狭窄或阻塞,病变血管重新通畅后,高血压可被治愈,肾功能减退可以逆转。临床上患者出现了严重的难以控制的高血压、血管杂音、反复发作的突发性肺水肿、其他血管床的动脉瘤,或有吸烟史等征象时,应该考虑肾动脉狭窄可能。对高度怀疑者,首先进行筛选检查,确诊则依靠血管造影,并进行肾动脉狭窄的分级,以决定患者是否需要手术治疗。

二、发病原因

肾动脉狭窄的常见原因为肾动脉纤维肌性结构不良、大动脉炎和肾动脉粥样硬化,存在年龄、性别和种族差异。美国国立心脏病研究所报道以肾动脉粥样硬化多见(63% ),其次是肾动脉纤维肌性结构不良(32% );过去,大动脉炎是我国年轻人肾动脉狭窄的主要原因,但随着我国进入老龄化社会,粥样硬化性血管疾病的发病率势必增加。本病的自然病程依赖于引起狭窄的病因和进展速度,纤维肌性结构不良发展较缓慢,很少会发展至动脉完全闭塞;而动脉粥样硬化则为弥漫性病变,不仅累及一侧或双侧肾动脉,还常常影响其他部位的血管床,进展速度较快,容易发展至双侧狭窄,甚至出现肾动脉闭塞,导致缺血性肾病。

三、临床表现

大部分患者均有显著持续性高血压。收缩压高于200mmHg 和(或)舒张压高于120 mmHg 者约占60% 。以舒张压增高幅度较大为特点,肾动脉狭窄越严重,舒张压越高。高血压病程时间往往较短,但进展迅速;或有较长高血压病程,但突然恶化。无高血压的家族史。一般降压药物治疗效果不佳。年轻患者尤其是妇女,大动脉炎和纤维肌性结构不良是引起肾血管性高血压最常见的原因。一般来说,年轻人新近出现高血压而无阳性家族史,应高度怀疑纤维肌性结构不良和大动脉炎,若伴有长期低热,则后者的可能性较大。在同龄人中,纤维肌性结构不良患者的身材偏高,体形偏瘦。大动脉炎患者上、下肢的收缩压差会明显增大,反映主动脉系统有狭窄存在。

有40% 的肾血管性高血压患者在上腹部正中或脐部两侧各2~3cm、偶有在背部第2 腰椎水平处,可听到粗糙响亮的收缩期杂音,或收缩期和舒张期均有的连续性杂音。杂音强弱与肾动脉狭窄程度无平行关系。

血管杂音的检出率与病变性质有关,纤维肌性结构不良比动脉粥样硬化检出率高。一般认为腹主动脉或肾动脉管腔狭窄<60% ,狭窄远端和近端的收缩压差<30mmHg 者,无功能意义,即不引起肾血管性高血压。当管腔狭窄>60% ,狭窄远、近端收缩压差>30mmHg 时才产生肾血管性高血压。然而长期高血压引起进行性弓状动脉及小叶间动脉硬化,使其周围血管阻力增加时,虽有明显肾动脉狭窄,而收缩压差常不明显。杂音的性质对判定病变的情况有意义。连续性杂音反映整个心动周期存在压力差,提示可能有肾动脉狭窄,但须排除动静脉瘘。血管杂音的强度可受血压波动、心率增快、空腹或进食后以及腹壁脂肪厚度的影响,因此怀疑本病时,应在不同状况下反复听诊。腹部杂音并非肾动脉狭窄的特有体征,部分原发性高血压或年龄超过50岁者,亦可在上腹部听到轻度血管杂音。

大部分患者有明显的高血压性眼视网膜病变,表现为小动脉狭窄、痉挛或硬化。病程急骤者,病变可特别显著,可有视网膜出血、渗出。大动脉炎患者眼底有特异性改变,其发生率在8% ~12%。舒张压高于125 mmHg 和眼底有出血、渗出患者,大约1/3 是肾血管性高血压。病变分为三期:即血管扩张期、吻合期和并发症期。

大动脉炎患者因病变广泛、多发,两支以上动脉受累者占83.5% ,故临床上表现多样化。有皧偏瘫。亦有患者表现为肢体缺血的症状。上肢症状较下肢多见。左锁骨下劧偏瘫。亦有患者表现为肢体缺血的症状。上肢症状较下肢多见。左锁骨下动脉受累较右侧多见。大动脉炎患者有活动性病变时,约1/3患者有发热,近20% 患者有外周血白细胞增高,42.3% 患者血沉加快,长期病变活动可出现贫血。

在某些急性进展性高血压患者可能存在潜在的节段性肾梗死。临床上表现为有血压急骤增高,腹部或腰部疼痛;有时伴有恶心、呕吐和发热。也可伴血尿和蛋白尿。虽常有严重的高血压和眼部病变,但是心电图和肾功能一般正常。有高肾素血症,伴梗死侧肾静脉肾素活性增高。进一步分别从肾静脉上、中、下支取血,可选择性地显示与梗死区相对应的静脉肾素活性增高。静脉肾盂造影(IVP )和肾图显示单侧肾脏体积缩小。血管造影可以明确诊断。患者发病往往比较年轻(30~50岁),潜在的疾病常常是纤维肌性结构不良伴动脉瘤。高血压为肾素依赖性,ACEI治疗效果佳,一般无须外科治疗。

四、辅助检查

实验室检查

(一)尿常规 常有微量或少量蛋白尿,偶尔会出现肾病综合征。若尿蛋白定量超过0.5 g/24h,往往存在单侧肾动脉的完全阻塞。外科手术和腔内血管成形术,甚至ACEI治疗后,蛋白尿可以完全转阴。因此,临床上新近发生或急进性高血压患者出现明显蛋白尿、低钾性碱中毒、外周血浆肾素活性增加,应该考虑到存在肾动脉狭窄的可能性。

(二)血常规 偶有患者表现为红细胞增多症,系肾缺血致促红细胞生成素合成增多所引起。

(三)肾功能 正常或不同程度受损(提示对侧肾已发生高血压肾损害或双侧肾血管病变)。

(四)血清钾 血清钾浓度降低是肾血管疾病的重要指标,但并不常见。

检查

(一)非创伤性检查(筛选试验)

1. 外周血浆肾素活性测定是肾血管性高血压首选的筛选试验之一。清晨坐位抽血检测,对确定异常高肾素分泌有重要意义。3/4 肾血管性高血压患者升高。外周肾素水平可代表肾静脉肾素分泌水平,PRA 明显升高者,手术效果佳。但PRA 与血压高度之间并非简单的平行关系。而且PRA 测定存在一定的“假阳性”和“假阴性”。因此,PRA 升高仅提示有肾血管性高血压的可能性,应进一步做分侧肾静脉肾素活性和ACEI试验。

2.卡托普利试验此为诊断肾血管性高血压最敏感的试验,但不能区别病变是双侧还是单侧。肾血管性高血压患者给予卡托普利后,肾素反应性升高远远超过原发性高血压患者。试验阳性结果判断标准为:①刺激后,血浆肾素活性>12 ng/ (ml·h); ②血浆肾素活性绝对值增加10 ng/ (ml·h)或以上;③血浆肾素活性增加的百分率达150% 或以上,若血浆肾素活性的基础水平低于3 ng/(m1·h),增加的百分率应达400%。试验的敏感性和特异性达95% ,适用于服用β- 受体阻滞剂患者,但对氮质血症患者可靠性差。试验阴性者,手术效果不佳。

3.肾脏B 超和彩色多普勒血管超声检查特异性高,能显示肾动脉解剖结构、肾内血流动力学和肾脏体积。临床一般将普通声与多普勒超声结合起来,通过测量肾动脉的血流动力学指标(即阻力指数、搏动指数、两侧肾脏阻力指数或搏动指数之差、收缩期加速指数、收缩期加速时间等)进行肾动脉狭窄的筛选和随访。

4.放射性核素检查分为放射性核素肾图和卡托普利肾图两种检查方法。

(1)放射性核素肾图:用于肾图检查的放射性核素有131I- 马尿酸Na和Tc- 二乙烯三胺(99m  Tc-DTPA)。前者 80% 被肾血管上皮细胞摄取,分泌入肾小管腔,20% 从肾小球滤过,可用来测定肾脏大小和肾脏血流,后者主要从肾小球滤过,可测定GFR 。放射性核素肾图的假阳性和假阴性率较高(均为20% ),因此,一般不作为肾血管性高血压的筛选试验。

(2)卡托普利肾图:口服25~50 mg卡托普利,比较服药前后60 min 的肾图。若有功能意义的狭窄存在,由于卡托普利消除了AngII对出球小动脉的收缩作用